フェニルケトン尿症(略称:PKU)親の会ホームページ ~Sorry, Japanese only~

入会フォーム

  • HOME »
  • 入会フォーム

 

氏名
住所
※郵便番号を入力すると、住所が自動的に入力されます。
-
都道府県
市区町村
以下住所
電話番号
- -
FAX(お持ちの方)
- -
メールアドレス
患者氏名
患者生年月日
疾患名
受診病院
担当医氏名
希望する地域の会

メールでお問い合わせはこちら
Copyright © PKU親の会連絡協議会 All Rights Reserved.
Powered by WordPress & BizVektor Theme by Vektor,Inc. technology.